Estenose aórtica

A estenose aórtica é a obstrução do aparato valvar aórtico que se localiza na via de saída do ventrículo esquerdo, comumente associada à fusão das comissuras valvulares e/ou calcificação dos tecidos que formam o aparato valvar. A prevalência da estenose aórtica é significativa nos idosos, atingindo aproximadamente 5% das pessoas acima de 75 anos.

A obstrução do aparato valvar aórtico impõe resistência ao fluxo de sangue ejetado a cada ciclo cardíaco e aumento da força de contração pelo ventrículo esquerdo,  levando à sobrecarga e hipertrofia do músculo cardíaco. Essa evolução fisiopatológica aumenta as pressões dentro do ventrículo esquerdo, levando a consequências clínicas como a insuficiência cardíaca congestiva.

Degenerativa: é a principal doença adquirida da valva aórtica. Ocorre degeneração dos tecidos valvares com o passar dos anos e calcificação das estruturas que compõem o aparato valvar. Acomete mais idosos.

Reumática: a febre reumática é uma doença que “lambe as articulações e morde o coração”. Nas valvas cardíacas tem como característica a fusão das comissuras valvulares e a calcificação do aparato valvar. Comumente, ao acometer a valva aórtica também compromete o aparato valvar mitral. Atualmente há uma tendência de redução da incidência da febre reumática no Brasil. Acomete mais jovens.

Congênita: uma das doenças cardíacas congênitas mais comuns é a valva aórtica bicúspide. O que marca essa doença é a formação bivalvulada da valva aórtica, em que é formada por dois folhetos apenas. Normalmente a valva aórtica é trivalvulada, com três folhetos. Nesses casos, também pode ocorrer calcificação do aparato valvar aórtico agravando a estenose aórtica. Essa doença está relacionada ao enfraquecimento da parede da aorta, sendo fator de risco para dissecção da aorta.

Esta é uma doença de instalação lenta e gradual. Progressivamente, o quadro evolui e a valva se torna mais calcificada, mais degenerada e mais obstruída. As consequências hemodinâmicas desse processo fisiopatológico culminam no aparecimento de sintomas, e esse momento é de grande importância na tomada de decisões terapêuticas.

Os principais sintomas são:

• Falta de ar: como mencionado acima, a progressão da doença levará à insuficiência cardíaca congestiva por aumento das pressões dentro do ventrículo esquerdo. Nesse momento os pulmões se tornam congestos, com mais sangue circulando e extravasando para o tecido pulmonar. A falta de ar piora aos esforços, ao deitar-se, e, em situações extremas, ao repouso.
• Dor no peito / angina: uma das consequências fisiopatológicas da  estenose aórtica é o aumento da musculatura do ventrículo esquerdo. Além disso, a obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo limita o volume de sangue ejetado e dessa forma reduz o fluxo de sangue nas coronárias. Para completar, pacientes portadores da doença podem apresentar obstrução das coronárias (aproximadamente 25%). A combinação desses fatores gera isquemia do músculo cardíaco, e a principal manifestação clínica é a dor no peito / angina.
• Síncope / pré síncope: definida pela perda transitória da consciência devido ao baixo fluxo sanguíneo cerebral. A obstrução importante da valva aórtica limita o fluxo ejetado pelo ventrículo esquerdo e reduz a perfusão cerebral. A síncope geralmente ocorre em casos avançados e indica prognóstico reservado.

O diagnóstico é feito através do exame físico. A ausculta de um sopro cardíaco com características específicas é o suficiente para a detecção da estenose aórtica. Outros dados do exame físico e as informações clínicas extraídas da história do paciente complementam o diagnóstico o prognóstico e norteiam o tratamento. Embora os pilares mais importantes sejam sustentados pelos dados clínicos, exames complementares são fundamentais na avaliação do paciente. Eletrocardiograma, radiografia de tórax, ecocardiograma, exames bioquímicos, cateterismo, entre outros, podem ser úteis na complementação diagnóstica caso a caso. Destaque para o ecocardiograma, que traz informações muito importantes e é indispensável tanto na primeira consulta quanto no seguimento clínico.

O tratamento da estenose aórtica nem sempre é cirúrgico. O seguimento clínico periódico, construindo uma relação médico-paciente sólida, pautada no conhecimento da evolução sintomática e dos dados de exame físico, bem como as alterações dos exame complementares, determinarão as etapas do tratamento. O tratamento cirúrgico é uma ferramenta importante quando bem indicada, assim como o tratamento percutâneo (por cateterismo) e a manutenção do tratamento clínico.

A forma de tratar depende do grau de comprometimento valvar e de suas consequências clínicas. Comprometimento leve ou moderado geralmente não requer intervenção, embora seja necessário o seguimento clínico rigoroso e o controle das comorbidades. Pacientes assintomáticos com estenose aórtica importante e ausência de comprometimento funcional do coração podem ser acompanhados clinicamente e monitorizados bem de perto pelo cardiologista. Por outro lado, pacientes sintomáticos e/ou que possuem comprometimento funcional do coração devem ser contemplados para intervenção invasiva.

Atualmente, as opções intervencionistas são a cirurgia convencional e o implante percutâneo de prótese valvar aórtica via cateterismo. Esse último procedimento limita-se atualmente aos pacientes que possuem contraindicação ao tratamento cirúrgico ou são de alto risco perioperatório.

Saber cuidar de pessoas e não de doenças, permite individualizar cada caso, respeitar a autonomia do paciente e seus familiares, para oferecer o melhor tratamento possível. Portanto, independente do tratamento necessário, a diferença no cuidado dos pacientes com estenose aórtica está na relação médico-paciente.